核實(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)痛取卵73歲老人本為開(kāi)展“無(wú)痛胃腸鏡”，歲老數(shù)據(jù)但醫(yī)生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入“無(wú)痛”二字，人國(guó)在下拉選項(xiàng)中誤選“無(wú)痛取卵”。家醫(yī)86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，保局由于首字母“SGNSJ”與“試管內(nèi)受精”相同，披露醫(yī)生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入首字母，異常又未仔細(xì)查看下拉選項(xiàng)，典型導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。案例
檢查人員現(xiàn)場(chǎng)指出問(wèn)題，無(wú)痛取卵要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，歲老數(shù)據(jù)助力醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫(xiě)診療信息，人國(guó)向醫(yī)保部門上傳準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，家醫(yī)避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。保局
批量開(kāi)方暴露問(wèn)題線索
醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，披露某醫(yī)生存在一分鐘內(nèi)為不同病人開(kāi)具多份司美格魯肽處方情況。醫(yī)?；痫w檢組按線索進(jìn)駐檢查，精準(zhǔn)查處涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。
檢查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥代表收斂數(shù)十人社?？?，使用這些參保人身份到醫(yī)院就診，該醫(yī)生明知其冒名就醫(yī)，仍長(zhǎng)期配合為其開(kāi)具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診復(fù)診處方。醫(yī)藥代表隨后前往某定點(diǎn)零售藥店集中刷卡，使用門診統(tǒng)籌基金購(gòu)買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進(jìn)一步調(diào)取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現(xiàn)部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。
醫(yī)院對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題開(kāi)展全面自查，對(duì)該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰個(gè)人績(jī)效等措施。涉嫌違法問(wèn)題已移交相關(guān)部門進(jìn)一步查處。
男病女治觸發(fā)邏輯矛盾
醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目邏輯矛盾預(yù)警。醫(yī)?；痫w檢組按線索進(jìn)駐檢查。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)和費(fèi)用清單，問(wèn)題出在編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，本應(yīng)正確匹配國(guó)家與本地項(xiàng)目代碼，生成地方醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼，并上傳醫(yī)保中心用于結(jié)算。但實(shí)際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導(dǎo)致地方代碼關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤，在醫(yī)保系統(tǒng)中錯(cuò)誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說(shuō)明的是，患者實(shí)際接受的是輸尿管鏡治療，相關(guān)收費(fèi)也符合標(biāo)準(zhǔn)，但由于代碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤，在數(shù)據(jù)層面出現(xiàn)了明顯矛盾。
醫(yī)?；痫w檢組核查確認(rèn)醫(yī)?；鹞词軗p失，要求醫(yī)院立即整改技術(shù)問(wèn)題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)組織相關(guān)培訓(xùn)，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展自查自糾，進(jìn)一步推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。
筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量防線
上述案例揭示出，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在日常管理最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上仍存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，就會(huì)自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場(chǎng)飛檢，最終導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理成本的雙重浪費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，要強(qiáng)化數(shù)據(jù)上傳前的嚴(yán)格審核、日常動(dòng)態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，將風(fēng)險(xiǎn)消除在源頭。各級(jí)醫(yī)保部門需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善智能監(jiān)控與交叉校驗(yàn)機(jī)制，構(gòu)建問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門應(yīng)緊密協(xié)作，分別把好“入口關(guān)”“監(jiān)測(cè)關(guān)”，共同守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。
