惠民保十年的普惠實踐
◎記者 周亮
11月以來，惠民惠實廣州等多地的保年惠民保產品進入2026年投保期。上海證券報記者注意到，惠民惠實不少產品在維持低保費的保年基礎上，也在保障責任、惠民惠實起付線、保年特藥目錄等方面進行了升級?；菝窕輰?/p>
作為普惠保險的保年典型產品，惠民保從試點到全國推廣，惠民惠實已走過十年發(fā)展歷程。保年十年間，惠民惠實各地惠民?！鞍倩R放”，保年產品數(shù)量穩(wěn)定在兩百款左右，惠民惠實已成為緩解群眾“看病貴”難題的保年重要力量。但在“死亡螺旋”與保障范圍擴寬等挑戰(zhàn)之下，惠民惠實惠民保未來如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展與健康運營，也是業(yè)內關注的話題。
“存量優(yōu)化”格局
惠民保，又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，是由地方政府相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、居民自愿參保的一種補充醫(yī)療保險產品?；菝癖Ｗ钤缬?015年在深圳出現(xiàn)，2020年開始在全國范圍內推廣。
根據(jù)復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑教授團隊發(fā)布的《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》，截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保產品。
歷經十年發(fā)展，惠民保市場格局已從“增量擴張”轉向“存量優(yōu)化”。當前正常運營產品穩(wěn)定在202款，傳統(tǒng)型惠民保占比超八成，市場基本盤趨于穩(wěn)固。
就2025年新產品來看，市場呈現(xiàn)“雙輪驅動”格局：一方面，保障網絡持續(xù)下沉，湖北十堰、內蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市級統(tǒng)籌產品，將普惠保障延伸至更廣袤的下沉市場；另一方面，存量市場深耕升級，廣東新增普惠重疾險產品，廣西同步上線3款“守護保”系列重疾險產品，通過豐富產品層次滿足居民多樣化需求。
在廣州，記者采訪中國人壽獲悉，近5年來，廣州“穗歲康”每年參保人數(shù)穩(wěn)定在360萬人左右。五年間，“穗歲康”合計為1828萬人次筑牢普惠型商業(yè)補充健康保障，合計賠付88萬人次、賠付金額25.7億元，為獲賠人員減輕醫(yī)療費用負擔率達37.8%。
保障精準突破
十年間，惠民保產品在保障責任與定價機制上不斷創(chuàng)新，重點圍繞“更全面、更精準”展開。保障范圍亦持續(xù)擴容，從最初聚焦醫(yī)保內住院費用，逐步延伸至醫(yī)保外責任、特藥保障、慢病管理等多個領域。
特藥保障是惠民保產品近年來的重點創(chuàng)新領域之一。全國平均每款惠民保產品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應癥。在169款基礎版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產品中，超過80%已涵蓋特藥責任，特藥適應癥以惡性腫瘤為核心，積極拓展罕見病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個治療領域。
據(jù)了解，國內特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應癥；海外特藥目錄已在19個省市落地，平均包含33種藥品，重點覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導向。
此外，惠民保通過覆蓋CAR-T治療藥品減輕超高額費用負擔，納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，進一步拓寬用藥選擇。為支持本土生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，部分地區(qū)還將本土創(chuàng)新藥械納入范圍，形成產業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動。
破解“死亡螺旋”挑戰(zhàn)
惠民保在運行過程中始終伴隨著挑戰(zhàn)，“死亡螺旋”就是其中一大難題——在實際的投保過程中，健康人群因理賠獲得感低而退保，帶病體和高齡人群占比由此升高，導致保費資金池不足、賠付率攀升，進而引發(fā)保費上漲或保障縮水的惡性循環(huán)。
部分產品參保率不足10%，健康體脫落率高，個別產品賠付率超過100%，也給惠民?？沙掷m(xù)運營帶來壓力。自2023年以來，不少惠民保產品開始調整、優(yōu)化，甚至退出。
業(yè)內預計，合并整合是未來一大趨勢。惠民保運營強調高賠付、低成本。在政府指導下，許多惠民保產品合并運營，減少了市場無序競爭。例如，安徽自2020年開始共推出10款惠民保產品，在2024年度將所有產品并入省級統(tǒng)籌的“安徽惠民?！?。
業(yè)內始終在尋求破局路徑。
在定價機制方面，惠民保正在從單一定價模式向差異化定價模式轉變。保險公司通過年齡分檔、健康狀況分級、家庭或團體參保優(yōu)惠等方式，吸引健康人群和年輕群體參保，優(yōu)化風險池結構。差異化定價主要基于年齡、健康狀況、收入和團體參保四個因素。
在服務創(chuàng)新層面，各地運營機構聚焦“提升參保人獲得感”，推出多元化增值服務。東部發(fā)達地區(qū)城市的惠民保產品已嘗試提供齒科預約、HPV疫苗預約、膠囊胃鏡檢查預約等服務，部分產品探索快速理賠與一站式理賠墊付，減輕投保人診療財務負擔。針對年輕健康人群，多地強化日常健康管理服務，涵蓋個人健康評估、子女健康管理建議、慢病管理跟蹤等，讓未發(fā)生理賠的參保人也能感受到“物有所值”。
在運營端，多方加強政商協(xié)同與技術賦能：地方醫(yī)保部門通過分享行政資源、開放數(shù)據(jù)支持，降低產品運行成本；保險公司組成共保體分散風險，利用醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)互通實現(xiàn)精準風控。
北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授對上海證券報記者表示：擴大特藥覆蓋品種對行業(yè)而言，可以促進商業(yè)保險與醫(yī)保形成互補機制，推動“醫(yī)保騰空間、商業(yè)險補不足”的結構優(yōu)化，還能推動醫(yī)藥、保險、醫(yī)療服務的協(xié)同創(chuàng)新，如“藥企直付+保險報銷”模式的探索；對消費者而言，特藥費用往往是醫(yī)保之外的主要負擔，擴大特藥覆蓋有助于顯著降低重病患者的經濟壓力，讓消費者能夠切實感受到“保障真有用”，增強對惠民保的信任與續(xù)保意愿。
十年深耕，惠民保已成為緩解群眾“看病貴”難題的重要力量。許閑稱，惠民保的未來發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學厘定費率、合理設置免責條款、有效防范風險和逆向選擇，是保障產品長期穩(wěn)健運行的關鍵。隨著市場基本盤的穩(wěn)定、產品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保正迎來高質量發(fā)展的新階段，將持續(xù)為我國多層次醫(yī)療保障體系的構建貢獻重要力量。
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