醫(yī)療險(xiǎn)“不保證續(xù)保”惹爭(zhēng)議，一審法院何以認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒保不違法？

發(fā)布時(shí)間：2025-11-30 16:47:16 作者：玩站小弟

界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦據(jù)媒體報(bào)道，武漢市民趙龍化名）連續(xù)五年購(gòu)買長(zhǎng)安保險(xiǎn)“長(zhǎng)安金甲”醫(yī)療險(xiǎn)，因腎衰竭多次獲得理賠。然而在2024年續(xù)保時(shí)，他收到保險(xiǎn)公司“無(wú)法繼續(xù)承?！钡耐ㄖ?。長(zhǎng)安保險(xiǎn)給出的理由包括。

　　界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦

　　據(jù)媒體報(bào)道，醫(yī)療議審武漢市民趙龍（化名）連續(xù)五年購(gòu)買長(zhǎng)安保險(xiǎn)“長(zhǎng)安金甲”醫(yī)療險(xiǎn)，險(xiǎn)不續(xù)保險(xiǎn)因腎衰竭多次獲得理賠。保證保然而在2024年續(xù)保時(shí)，惹爭(zhēng)他收到保險(xiǎn)公司“無(wú)法繼續(xù)承保”的法院通知。長(zhǎng)安保險(xiǎn)給出的定保理由包括“重復(fù)投?！薄皫Р⊥侗！?，趙龍認(rèn)為這是司拒“因病拒?！保鞂⒈ｋU(xiǎn)公司訴至法院。違法

　　該案一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒保不違法，醫(yī)療議審但宣傳存在瑕疵。險(xiǎn)不續(xù)保險(xiǎn)目前案件已進(jìn)入二審階段。保證保

　　法院判決書(shū)顯示，惹爭(zhēng) “長(zhǎng)安金甲”醫(yī)療險(xiǎn)合同中已明確寫明“本保險(xiǎn)為一年期，法院不保證續(xù)保”。定保盡管銷售人員在與趙龍的司拒聊天中表示“不會(huì)影響續(xù)?！薄翱梢再I到99歲”，法院認(rèn)定這些說(shuō)法僅屬于營(yíng)銷話術(shù)，不能取代合同條款的法律效力?！翱梢猿掷m(xù)購(gòu)買”與“保證續(xù)保”并非同一法律概念，難以據(jù)此認(rèn)定保險(xiǎn)公司負(fù)有續(xù)保義務(wù)。

　　湖北監(jiān)管部門隨后介入調(diào)查，指出保險(xiǎn)公司在宣傳中確實(shí)存在表述不夠規(guī)范之處，但同時(shí)明確，拒保行為本身并未違反現(xiàn)行監(jiān)管規(guī)定。

　　因健康險(xiǎn)不保證續(xù)保而失去后續(xù)保障在業(yè)內(nèi)并非罕見(jiàn)，也讓健康險(xiǎn)背上“晴天送傘，雨天收傘”的爭(zhēng)議，但更深層的原因是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)與消費(fèi)者續(xù)保期待之間長(zhǎng)期存在的錯(cuò)配。

　　某保險(xiǎn)科技公司健康險(xiǎn)精算人士向界面新聞表示，醫(yī)療險(xiǎn)賠付的不確定性極高，醫(yī)療通脹也顯著高于一般通脹水平?！叭绻麖?qiáng)制保證續(xù)保，且無(wú)法調(diào)整費(fèi)率或篩選風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品會(huì)迅速被高風(fēng)險(xiǎn)群體占據(jù)，最終只能整體停售。”

　　其實(shí)保證續(xù)保并不是做不到，但意味著承擔(dān)長(zhǎng)期且不可逆的風(fēng)險(xiǎn)。前述精算人士表示：“保證續(xù)保需要準(zhǔn)備長(zhǎng)期責(zé)任準(zhǔn)備金、建立長(zhǎng)期精算模型，還要能覆蓋未來(lái)醫(yī)療通脹和政策變化，成本遠(yuǎn)高于一年期產(chǎn)品。不是每家公司都有能力承接這樣的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)格也很難做到足夠低?！?/p>

　　換言之，續(xù)保越穩(wěn)定，保費(fèi)通常也越高。

　　尤其是中高端醫(yī)療險(xiǎn)，幾乎清一色是一年期的產(chǎn)品。北美準(zhǔn)精算師陳放向界面新聞解釋，高端醫(yī)療險(xiǎn)因保障范圍廣泛，其經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性極易受到昂貴新型療法成本以及醫(yī)療濫用風(fēng)險(xiǎn)的沖擊。為管控賠付風(fēng)險(xiǎn)、避免陷入因持續(xù)漲價(jià)而導(dǎo)致健康客戶流失的“死亡螺旋”，保險(xiǎn)公司需每年對(duì)產(chǎn)品條款與費(fèi)率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如限制高頻門診的賠付比例、更新昂貴醫(yī)院列表等。這種常態(tài)化的調(diào)整機(jī)制，使得高端醫(yī)療險(xiǎn)難以符合監(jiān)管對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)“保證續(xù)?！钡囊?/p>

　　此外，監(jiān)管框架同樣明確了“不保證續(xù)保”的要求。2021年原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)范文件明確規(guī)定，短期健康險(xiǎn)合同必須寫明“不保證續(xù)保”。

　　監(jiān)管的目的在于防止模糊宣傳誤導(dǎo)消費(fèi)者，并避免保險(xiǎn)公司因隱性續(xù)保承諾承擔(dān)難以控制的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，所謂“保證續(xù)?！辈粌H是產(chǎn)品選擇的問(wèn)題，還受到明確的監(jiān)管制度約束。

　　雖然短期醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)法承諾長(zhǎng)期續(xù)保，但對(duì)許多消費(fèi)者而言，健康狀況惡化后無(wú)法續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。醫(yī)療險(xiǎn)的保障價(jià)值往往集中體現(xiàn)在健康惡化、需要長(zhǎng)期治療的時(shí)期，一旦此時(shí)失去保障，對(duì)家庭而言沖擊巨大。

　　為滿足消費(fèi)者的需要，過(guò)去兩年間，越來(lái)越多保險(xiǎn)公司開(kāi)始推出帶有6年、10年甚至20年保證續(xù)保責(zé)任的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，或針對(duì)癌癥/心腦血管等疾病終身續(xù)保。這類產(chǎn)品普遍具備在合同中列明保證續(xù)保期間內(nèi)不因健康狀況變化拒保、理賠后依然可續(xù)保、即便產(chǎn)品停售也不影響老客戶繼續(xù)承保。

　　除了選購(gòu)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)外，有保險(xiǎn)銷售人員向界面新聞建議，醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)與重疾險(xiǎn)、門診險(xiǎn)等長(zhǎng)期健康險(xiǎn)搭配配置，借此分散高額或頻繁理賠帶來(lái)的續(xù)保壓力，避免因健康狀況變化在關(guān)鍵時(shí)期失去保障。