◎記者 周亮

　　11月以來(lái)，惠民惠實(shí)廣州等多地的保年惠民保產(chǎn)品進(jìn)入2026年投保期。上海證券報(bào)記者注意到，惠民惠實(shí)不少產(chǎn)品在維持低保費(fèi)的保年基礎(chǔ)上，也在保障責(zé)任、惠民惠實(shí)起付線、保年特藥目錄等方面進(jìn)行了升級(jí)?；菝窕輰?shí)

　　作為普惠保險(xiǎn)的保年典型產(chǎn)品，惠民保從試點(diǎn)到全國(guó)推廣，惠民惠實(shí)已走過(guò)十年發(fā)展歷程。保年十年間，惠民惠實(shí)各地惠民?！鞍倩R放”，保年產(chǎn)品數(shù)量穩(wěn)定在兩百款左右，惠民惠實(shí)已成為緩解群眾“看病貴”難題的保年重要力量。但在“死亡螺旋”與保障范圍擴(kuò)寬等挑戰(zhàn)之下，惠民惠實(shí)惠民保未來(lái)如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展與健康運(yùn)營(yíng)，也是業(yè)內(nèi)關(guān)注的話題。

　　“存量?jī)?yōu)化”格局

　　惠民保，又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、居民自愿參保的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品?；菝癖Ｗ钤缬?015年在深圳出現(xiàn)，2020年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。

　　根據(jù)復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》，截至2025年7月31日，全國(guó)累計(jì)推出313款地方性惠民保產(chǎn)品。

　　歷經(jīng)十年發(fā)展，惠民保市場(chǎng)格局已從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”。當(dāng)前正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品穩(wěn)定在202款，傳統(tǒng)型惠民保占比超八成，市場(chǎng)基本盤趨于穩(wěn)固。

　　就2025年新產(chǎn)品來(lái)看，市場(chǎng)呈現(xiàn)“雙輪驅(qū)動(dòng)”格局：一方面，保障網(wǎng)絡(luò)持續(xù)下沉，湖北十堰、內(nèi)蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，將普惠保障延伸至更廣袤的下沉市場(chǎng)；另一方面，存量市場(chǎng)深耕升級(jí)，廣東新增普惠重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，廣西同步上線3款“守護(hù)?！毕盗兄丶搽U(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)豐富產(chǎn)品層次滿足居民多樣化需求。

　　在廣州，記者采訪中國(guó)人壽獲悉，近5年來(lái)，廣州“穗歲康”每年參保人數(shù)穩(wěn)定在360萬(wàn)人左右。五年間，“穗歲康”合計(jì)為1828萬(wàn)人次筑牢普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保障，合計(jì)賠付88萬(wàn)人次、賠付金額25.7億元，為獲賠人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)率達(dá)37.8%。

　　保障精準(zhǔn)突破

　　十年間，惠民保產(chǎn)品在保障責(zé)任與定價(jià)機(jī)制上不斷創(chuàng)新，重點(diǎn)圍繞“更全面、更精準(zhǔn)”展開(kāi)。保障范圍亦持續(xù)擴(kuò)容，從最初聚焦醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用，逐步延伸至醫(yī)保外責(zé)任、特藥保障、慢病管理等多個(gè)領(lǐng)域。

　　特藥保障是惠民保產(chǎn)品近年來(lái)的重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域之一。全國(guó)平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應(yīng)癥。在169款基礎(chǔ)版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，超過(guò)80%已涵蓋特藥責(zé)任，特藥適應(yīng)癥以惡性腫瘤為核心，積極拓展罕見(jiàn)病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個(gè)治療領(lǐng)域。

　　據(jù)了解，國(guó)內(nèi)特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應(yīng)癥；海外特藥目錄已在19個(gè)省市落地，平均包含33種藥品，重點(diǎn)覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見(jiàn)病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費(fèi)用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導(dǎo)向。

　　此外，惠民保通過(guò)覆蓋CAR-T治療藥品減輕超高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，進(jìn)一步拓寬用藥選擇。為支持本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，部分地區(qū)還將本土創(chuàng)新藥械納入范圍，形成產(chǎn)業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動(dòng)。

　　破解“死亡螺旋”挑戰(zhàn)

　　惠民保在運(yùn)行過(guò)程中始終伴隨著挑戰(zhàn)，“死亡螺旋”就是其中一大難題——在實(shí)際的投保過(guò)程中，健康人群因理賠獲得感低而退保，帶病體和高齡人群占比由此升高，導(dǎo)致保費(fèi)資金池不足、賠付率攀升，進(jìn)而引發(fā)保費(fèi)上漲或保障縮水的惡性循環(huán)。

　　部分產(chǎn)品參保率不足10%，健康體脫落率高，個(gè)別產(chǎn)品賠付率超過(guò)100%，也給惠民?？沙掷m(xù)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)壓力。自2023年以來(lái)，不少惠民保產(chǎn)品開(kāi)始調(diào)整、優(yōu)化，甚至退出。

　　業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)，合并整合是未來(lái)一大趨勢(shì)?；菝癖＿\(yùn)營(yíng)強(qiáng)調(diào)高賠付、低成本。在政府指導(dǎo)下，許多惠民保產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)，減少了市場(chǎng)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。例如，安徽自2020年開(kāi)始共推出10款惠民保產(chǎn)品，在2024年度將所有產(chǎn)品并入省級(jí)統(tǒng)籌的“安徽惠民?！?。

　　業(yè)內(nèi)始終在尋求破局路徑。

　　在定價(jià)機(jī)制方面，惠民保正在從單一定價(jià)模式向差異化定價(jià)模式轉(zhuǎn)變。保險(xiǎn)公司通過(guò)年齡分檔、健康狀況分級(jí)、家庭或團(tuán)體參保優(yōu)惠等方式，吸引健康人群和年輕群體參保，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)池結(jié)構(gòu)。差異化定價(jià)主要基于年齡、健康狀況、收入和團(tuán)體參保四個(gè)因素。

　　在服務(wù)創(chuàng)新層面，各地運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)聚焦“提升參保人獲得感”，推出多元化增值服務(wù)。東部發(fā)達(dá)地區(qū)城市的惠民保產(chǎn)品已嘗試提供齒科預(yù)約、HPV疫苗預(yù)約、膠囊胃鏡檢查預(yù)約等服務(wù)，部分產(chǎn)品探索快速理賠與一站式理賠墊付，減輕投保人診療財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。針對(duì)年輕健康人群，多地強(qiáng)化日常健康管理服務(wù)，涵蓋個(gè)人健康評(píng)估、子女健康管理建議、慢病管理跟蹤等，讓未發(fā)生理賠的參保人也能感受到“物有所值”。

　　在運(yùn)營(yíng)端，多方加強(qiáng)政商協(xié)同與技術(shù)賦能：地方醫(yī)保部門通過(guò)分享行政資源、開(kāi)放數(shù)據(jù)支持，降低產(chǎn)品運(yùn)行成本；保險(xiǎn)公司組成共保體分散風(fēng)險(xiǎn)，利用醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)互通實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控。

　　北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生教授對(duì)上海證券報(bào)記者表示：擴(kuò)大特藥覆蓋品種對(duì)行業(yè)而言，可以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保形成互補(bǔ)機(jī)制，推動(dòng)“醫(yī)保騰空間、商業(yè)險(xiǎn)補(bǔ)不足”的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，還能推動(dòng)醫(yī)藥、保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同創(chuàng)新，如“藥企直付+保險(xiǎn)報(bào)銷”模式的探索；對(duì)消費(fèi)者而言，特藥費(fèi)用往往是醫(yī)保之外的主要負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大特藥覆蓋有助于顯著降低重病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，讓消費(fèi)者能夠切實(shí)感受到“保障真有用”，增強(qiáng)對(duì)惠民保的信任與續(xù)保意愿。

　　十年深耕，惠民保已成為緩解群眾“看病貴”難題的重要力量。許閑稱，惠民保的未來(lái)發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學(xué)厘定費(fèi)率、合理設(shè)置免責(zé)條款、有效防范風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵。隨著市場(chǎng)基本盤的穩(wěn)定、產(chǎn)品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保正迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的新階段，將持續(xù)為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建貢獻(xiàn)重要力量。